在宅医療を行って１６年間。５００名を超える在宅の患者さんと出会ってきました。そして、沢山の魂とお別れもしてきました。

私の経験では、人は最期の最期、本当に枯木が朽ち倒れるが如くに往生される方も居られますが、一方で、辛くて、痛くて、苦しくて七転八倒の苦しみを背負いながら亡くなられる方も居られるのもまた現実です。

不思議な事に医療設備の整った環境ほど実は後者の患者さんは多かったように思います。それは、そういう患者さんだからこそ在宅ケアが困難で入院（入所）したとも言えます。しかし、患者さんの中には、本当に覚悟が出来て、「どれだけ辛くとも、私は生きてきたこの家で死ぬ」と決めておられる人も見えます。

覚悟です。しかし、どれだけ覚悟が出来ても、やはり最後の痛みは辛い。これは我慢するしかないのか？と問われると、実は最期の最期の方法として、「Sedation鎮静」があります。われわれ医療者は死に導く薬は投与できませんが、眠る薬は投与できます。厳格な使用規定はありますが、押し並べて最期の最期になるとその規定はクリアされているものです。

しかし、不思議な事に確かに在宅では「Sedation」を用した患者さんは少なかった。家とは本当に不思議な場所で、本来なら七転八倒の痛みでも、それを緩和するパワーを持っているようです。痛みには、肉体的・精神的・社会的・霊的と４つに分けられると言いますが、実際はこれら痛みが相互、複雑に絡み、相乗効果として痛みを助長しているのでしょう。家とは、貴方の人間存在を受け入れる家族やあなた自身の歴史が刻まれ、あなたが安楽に休む場でした。ですから家とは「総合的癒しの場」と言えるのでしょう。一方、「総合的な痛み」の最たるものは、やはり「死」であり、だからこそ総合的な癒しの場所が必要なのかもしれません。しかし、在宅と言えども、なんともし難い痛みはあるものです。

兎角、「鎮静」と言うと「混乱を抑える」というイメージがあるかもしれません。しかし、人生の最期に癌性疼痛に使う「麻薬」が、刑事事件で言われる「麻薬」と全く一線を画し、非常に優れた薬であるように、実は「Sedation鎮静」も、最期の最期を、自分の言葉で締めくくりの出来る正当で優れた処置方法の一つである事も紛れもない事実です。

今日は、在宅で最期の最期を自分らしく「Sedation」して逝かれた、ある癌患者さんをご紹介しましょう。

７２歳Ｓさん女性。卵巣癌の末期の方でした。当院へ紹介されたのはＨ２１年１１月２０日。すでに癌性腹膜炎のため、腹水が貯留し通過障害の為に人工肛門が増設されていましたが、肉体的痛みもあり、オピオイドの張り薬が調布されていました。

食事は数口ですが、時に嘔吐あり。歩行もふらつきが強く車いすを使って見えました。

ご主人はすでに数年前に他界されましたが、娘さんが３人見えます。主介護者は３番目の娘さんで、上の２人は結婚され外に出て見えましたが、幸い近くに嫁がれていましたので、相互に協力して在宅医療が開始されたのでした。Ｓさんが、通常と違うと感じたのは、全ての告知の上で、どうしてほしいかという意思が始めからはっきりしているという点でした。「私は家で死にたい。しかし、痛みをとるための処置は最大限してほしい」これが最初の希望でした。ただ、加えて「点滴は良いが、中のビタミン剤や微量元素は抜いてほしい。ステロイドは使わないでほしい。ベッドは３モーターは使いにくいので２モーターに変えてほしい・・・」などなど、ある程度の安楽性を確保する手段も指示されるのは、少々本人との調整も要しました。しかし、こうした希望も実は、自分が長年看護師として大病院で臨床の場に携わり、沢山の癌末期も看取りをされてきた経験に基づいているものだったのです。

１２月になって、徐々に食事は咽を通らなくなり、身体的にもＡＤＬ（日常生活動作）の制限も徐々に厳しくなる中で、呼吸困難も出現。幸い痛みは強くはならないものの、本人は徐々に残された時間が短いと感じ始められました。この頃、往診で、本人の希望を受けて私は、今後の医療行為への本人の意思を表明するために尊厳死宣言書をお渡ししました。私はその場で朗読し本人の意思を確認したのです。

「私は、私の病気が不治であり、かつ死が迫っている場合に備えて、私の家族、縁者ならびに私の医療に携わっている方々に、次の要望を宣言いたします。なお、この宣言書は、私の精神が健全な状態にある時に書いたものであります。したがって、私の精神が健全な状態にある時に私自身が破棄するか、又は撤回する旨の文書を作成しない限り有効であります。

その後、本人の呼吸困難は徐々に強くなり、一方下肢の浮腫や腹水も貯留。黄疸も出現し全身状態は徐々に低下。１２月１１日より酸素吸入が開始されました。

１２月１７日より、少しは安楽な時間を持って頂くために当院の金親医師によるオイルマッサージ開始。金親医師からもご家族には「最期の時が近づいています。よい時を持ってくださいね」とお話がありました。

１２月２２日。本人より、「全ての点滴は止めて下さい。お節の味付けが分からなくなるので・・」と申し出がありました。確かに腹水など溜まってきていますが、「中止する事は命も中止を宣言した事になります」と話しました。しかし、私は本人の意思を尊重することにしました。

１２月２８日。最期の入浴。呼吸困難あり。昼夜の逆転あり。右肺呼吸音聴取できず。レスキュー服用するが十分の改善困難。体力低下。痰の絡みあり。あまり時間的余裕はないと判断されました。お正月はいつもの正月より不安で気がかりな正月を迎える事になりました。ただ、沢山の家族親族と会う事が出来ました。しかし、Ｓさんの状況はますます厳しいものへとなりました。

平成２２年１月２日。正月の間、当院の訪問看護師によりケアされていましたが、看護師からのメールから本人も辛さがピークに達している様子。当院の訪問看護師が、帰ろうとすると「注射を打って帰って！」「楽にして！」と叫ばれたと言う。注射とは死ねる注射の事。看護師から往診依頼あり。この段階で、訪問看護師と当院の他の医師との間で「Sedation」も一つの方法かもしれないという合意あり。

毎年正月は私も実家に帰って、お決まりの行事に参加しています。父の命日も１月１日なので、なんと正月は私にとって特別な日でもあります。しかし、今年ばかりは、Ｓさんの病状が気がかりで、看護師からの電話はまさに不安適中だったのです。私は早々に訪問しました。

お部屋には、二女さんと三女さんの２人が見えましたが、辛く重苦しい雰囲気に包まれていました。それは、間違いなくＳさんの病状そのものだったのです。Ｓさんはベッドの上で、呼吸も苦しそうで意識もやや朦朧とされていました。しかし、私を確認すると、「先生・・・苦しい、・・しんどい。・・少しでも・・楽にしてほしい・・・死なせてほしい」と切々と喘ぎならも訴えられました。あまり時間がない事は明白でしたが、ご家族もなすすべなく見守るしかありません。私は、身体を擦りながら伝えました。「そうですね。辛いですね。私たちは、残念ながら死んでもらう薬は使えません・・・でも、眠ってもらう事はできます・・。ただ、眠ったら、もう、目が覚める事はありません・・。多分、最期まで・・・如何ですか？」

間髪をいれず、Ｓさんは首肯されました。この反応は本人にしか分からない辛さを物語るものでした。しかし、状況を娘さん達は飲み込めずにいました。私は娘さん達にお話ししました。

「医療者は最期の最期、死に導く薬は使えません。死期を早める医療行為は安楽死であり、法制化されていない現在の日本では違法行為です。しかし、あまりに今のお母さんは辛い。それを見ているあなた達も辛いよね。最期の最期、他に妥当な手段が見つからない時に、条件はあれど、「Sedation」という方法があります。これは、不治末期の状態で近く死期が迫っている上に、他に症状を緩和する妥当な方法がない時に行われます。現在のお母さんの状況はかなり厳しく、所謂軽く寝てもらう方法ではなく、深く眠り続けてもらう方法が妥当だと思います。つまり、一度麻酔をしたら、死ぬまで続けるという事。もはや、本人の都合で麻酔を覚ます事はありません。なぜなら、麻酔を覚ますという事は、意識が戻る事であり、再度今の苦しみが襲うからです。だから、戻すとするとそれは介護側、つまりあなた方や親族の都合です。しかし、苦しくて麻酔をかける以上、大事な事は途中で覚ますのではなく、かける前の合意が必要です。・・・・如何ですか？・・・・ご了解頂けますか？」

娘さん達は、晴天の霹靂の様な顔をして私を見ます。「・・・え？麻酔したら、もう二度と目が覚めないんですか？・・」

私はゆっくり頷きました。時間が止まったような空気の中で、しばらくの沈黙の後、突然Ｓさんは声を出しました。「・・お願いします・・・。すぐに・・して・・」

急かされるように今に戻った娘さん達は、顔を見合わせて躊躇しています。「母の気持ちになれば、ＹＥＳ。でも娘の気持ちからはＮＯ！」２人の顔にそう書いてありました。

「そうですよね。大事な人であればあるほど、死んでほしくない。でも、一番時間のない人に、時間のある人は合わせるのが鉄則ですから・・・今はご本人の気持ちを最も優先すべきかもしれませんね。」

２人の娘さんは、納得はしていないでしょうが承知されました。長女さんは、正月でもありご主人の実家もとへ出向いていました。私は、今麻酔をするなら、当然長女さんにもお話すべきだとお話し、電話をして頂く事にしました。長女さんは３０分で来れると言いましたが、Ｓさんは「待てない」と言われ、電話で最期の別れを申されていました。声もとぎれとぎれですが、深い母親らしい感謝と愛情にみちた激励の言葉をかけて見えました。

娘達へ　「ありがとうね・・。世話かけたね・・。私はあなたの守護霊になってずっとあなた達を守っているからね・・。幸せになるのよ・・。本当にありがとうね・・」

娘さん達も、お母さんの手を握り一杯の感謝を述べておられました。「お母さん、ありがとうね。また逢おうね。私が逝く時には迎えに来てね・・・」

こうして涙のお別れがあってから、注射の準備をしました。

「本当に眠ることで良いんですね？」

Ｓさん「・・私の気持ちは変わりません。・・最初から変わっていません。」

「娘さん達とも十分話されましたか？」

Ｓさん「十分話しましたよ・・。あの子達が、・・幸せでいてくれたらそれだけで・・良いです。・・いまでは、本当に穏やかな気持ちです・・。こんな気持ちになれて・・先生や看護婦さんのお陰ですね・・。・・本当にお世話になりました。・・ありがとうね。・・本当にありがとうね・・・」

午後８時、鎮静剤注射開始。間もなく、Ｓさんは眠りに就かれました。その後点滴で鎮静剤持続。この間、静かに穏やかに眠り続けられました。安らいだお顔でした。

１月４日午後８時。永眠。鎮静剤を開始して丁度４８時間後でした。

人は最期の最期になると、もう時間がないと本当に諦める時が来ます。しかし、その時ではすでに声がかすれ目も耳も利かない時があります。その状況で、最期の別れも十分伝えられない時もあると思ってきました。最期に「ごめんね・・ありがとう・・」が関の山。　　しかし、Sedationは、Ｓさんの様に、本当の覚悟と家族の同意、伴う医療者の同意があれば、自らの意思で、はっきりと遺言や感謝を話す事ができます。加えて、見送る家族にしてみても、通常ならその方が亡くなられると、ゆっくり最期のお別れもできないまま、葬式の準備がはじまり、ふと気がつくと大事な人はすでに位牌になっているというのが通常です。Ｓさんの場合は、２日間という短い間でしたが、ご家族も安らかに眠るＳさんへゆっくりとお別れも出来ます。きっと、安らかに眠られるＳさんに向かって、一杯の感謝が述べられたに違いありません。私の経験では、目の前に肉身があるか否かは大違いだと感じてきましたから。

「Sedation鎮静」。くどいようですが、決してこれが優先される方法ではありません。最期の最期、人は「痛いのか？苦しいのか？辛いのか？」など余計な不安に苛まれ、それが痛みを助長する事がある事も、また事実です。しかし、どうしても辛い時には、Ｓさんの様に、眠ってもらう事も出来ます。その時には、縁ある皆さんへ、あなたの言葉で、混乱することなくはっきりとお別れが出来る事は、実は逝くあなたも遺される家族も深い深い交流が持てる最期の晩餐かもしれません。

お部屋で、お別れを言うＳさんの声が、それまで以上に強く太く響いていた事を思い出します。Ｓさんのご冥福を心よりお祈り申し上げます。

中山美穂主演、イ・ジェハン監督の映画「サヨナライツカ」を見てきました。
映画では愛した女性が死んでいくラブストーリーですが、「愛する」ことと「愛される」ことをテーマとしているだけに、老化と死別は一層儚く人の愛をあぶり出していました。

しかし、私の場合、映画の最期のナレーションが鮮明に残っています。

それは、辻仁成氏の原本「サヨナライツカ」の冒頭の詩を朗読したものでした。
「サヨナライツカ　いつも人はサヨナラを用意して生きなければならない。『孤独』は最も裏切る事のない友人の一人だと思う方が良い。『愛』におびえる前に傘を買っておく必要がある。（中略）サヨナライツカ　永遠の幸福なんてないように。永遠の不幸もない。いつかサヨナラがやってきて、いつかコンニチワがやってくる。・・・・」

私は『孤独』と『愛』を「死」に置き換えて聞いていました。

きっと、Ｓさんにも「コンニチワ　イツカ」がやってくる。

「鎮静と安楽死は、意図（苦痛緩和vs患者死亡）、方法（苦痛が緩和されるだけの鎮静剤の投与vs致死性薬物の投与）、および成功した場合の結果(苦痛緩和vs患者死亡)の３点において異なる医療行為である

「好ましい効果とは『苦痛緩和』である。好ましくない効果とは患者家族によっては、『意識の低下やコミュニケーションが取れなくなること、生命予後を短縮する可能性』である。」